Corte di Cassazione, Sezione Quarta Penale, sentenza n.38852/2005 - (677) Presidente: M.Battisti; Relatore: S. Visconti) SVOLGIMENTO DL PROCESSO.Con sentenza in data 5/3/2003, il GUP del Tribunale di Pordenone, procedendo a seguito di rito abbreviato, ha assolto D.R. M. dal delitto di omicidio colposo in persona di C. S. perché il fatto non sussiste.Si era verificato che il C., verso le ore 9,30 del 6/6/2001, avvertendo dolori al petto, e in particolare un dolore retrosternale con indolenzimento del braccio sinistro, si recava presso l’ambulatorio del medico di base D.R. M., in Caneva, posto proprio accanto alla sua abitazione, e, a seguito dell’esame elettrocardiografico, valutati anche i dolori predetti ed un bruciore precordiale con sudorazione fredda, e trattandosi di fumatore e soggetto iperteso, veniva subito diagnosticato che era in atto un infarto, da ritenersi grave.Dalla testimonianza di tale C. L., presente nella sala di aspetto, e di D.R. G, padre di D.R. M., anch’egli medico, che era stato presente alla visita, è risultato che l’imputato disse subito al C. che doveva ricoverarsi, ottenendone più volte un fermo rifiuto.Il C., poi, preso l’ECG e il documento (presumibilmente ricetta) contenente la diagnosi, si all0ontanò dallo studio, tornando a casa sua, dove, dopo avere fatto vedere alla madre la documentazione medica, disse che doveva andare in Pronto Soccorso, ma non da solo, e subito s’accasciò a terra, fulminato dall’infarto.Dal capo di imputazione e dalla motivazione della sentenza risulta accertato che il decesso è avvenuto alle ore 10,30.Subito dopo che il C. si era accasciato, fu chiamato il D.R., poi un’autoambulanza il cui equipaggio, arrivato alle ore 10,41, non potè fare altro che accertare l’avvenuto decesso.In diritto il giudice di primo grado, ha ritenuto la mancanza della colpa, avendo il D.R. fatto quanto in suo potere, valutato anche che l’art. 32 secondo comma, Cost. sancisce che nessuno può essere costretto a subire un trattamento sanitario, ed ha quindi il diritto di opporre un rifiuto, e il medico che obbliga ad un trattamento terapeutico contro la volontà del paziente commette un reato.Il giudice di merito ha altresì ritenuto che, pur essendovi pericolo di vita, per cui si poteva agire in via coattiva, e quindi con la scriminante di cui all’art. 54 c.p. [1], si tratta di una condotta possibile, ma non obbligatoria, per cui il c.d. cuore del problema, è se il malato sia stato adeguatamente informato della gravità della malattia in atto ed abbia opposto un rifiuto al ricovero.Alle due questioni, per le ragioni già esposte, vengono date risposte positive, ricordando che il C. era capace di intendere e di volere, anche se in passato aveva avuto disturbi mentali di schizofrenia, ma ormai dal 1995 non prendeva più psicofarmaci, e che dalle testimonianze assunte, era risultato che il paziente era stato più volte invitato al ricovero.Infine, viene dato atto che nessuna terapia farmacologia era attuabile nello studio di un medico di base, e che la chiamata diretta di un’autoambulanza, a parte una presunta violazione privacy, non avrebbe risolto il problema, essendo poi così il malato affidato a personale meno specializzato, quale è quello infermieristico.Avverso la sentenza di primo grado il Procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Pordenone ha proposto per cassazione, chiedendone l’annullamento per inosservanza ed erronea applicazione delle norme di legge (artt. 40 c.p.v. e 43 c.p.), e delle connesse norme extrapenali, che disciplinano la responsabilità medica colposa omissiva nell’ambito dell’attività professionale medica.Il PM ricorrente ha assunto che, nello stato non si verteva semplicemente di un trattamento terapeutico, ma di interventi idonei alla difesa della vita, per cui appare in conferente il richiamo all’art. 32 Cost.Dopo aver rilevato che nessun diniego scritto al ricovero era stato stilato, il PM ha assunto che il DPR n. 484/1996 (Accordo collettivo per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale…) conferisce al medico convenzionato i compiti di fornire dapprima assistenza primaria, poi assistenza programmatica a domicilio, ed infine continuità assistenziale onde garantire in maniera permanente la globalità dell’assistenza primaria.Tale continuità si realizza anche attraverso l’integrazione con altri servizi distrettuali ed ospedalieri.Pertanto, l’assistenza comprende un ruolo attivo per la tutela della salute dei cittadini che hanno scelto tale medico.Il PM è poi ritornato sul ruolo del consenso/ dissenso che deve essere formulato per iscritto non solo ormai per prassi, ma anche per il Codice di deontologia medica, dovendosi dimostrare che il paziente sia stato adeguatamente informato e che poi abbia espresso con chiarezza la propria meditata determinazione.Infine, il PM ha assunto che il DR non ha tenuto conto alcuno dei comportamenti minimi emergenziali richiesti, non chiamando un’ambulanza, non essendo lui stesso disponibile ad accompagnare con un’autovettura in Ospedale il C., e non informando nemmeno direttamente i familiari del malato, che abitavano accanto, tutte condotte che ci si sarebbe responsabilmente attese da un medico di famiglia, a seguito dell’accertamento della gravissima ed acuta patologia cardiaca.Tali omissioni configurano, ad avviso del ricorrente, colpa per grave imprudenza e negligenza, con conseguente annullamento della sentenza impugnata.MOTIVI DELLA DECISIONEIl ricorso del PM si fonda su alcuni argomenti, configuranti, secondo il suo giudizio, il reato omissivo improprio di omicidio colposo (art. 589 c.p.). bene premettere che, nella specie, non è stato escluso dal GUP, che ha assolto il D.R., il nesso di causalità, ma, proprio in radice, la sussistenza dell’elemento psicologico della colpa (art. 43 c.p.), ritenendosi che l’imputato abbia fatto tutto il possibile per assistere adeguatamente il C. sia con riguardo alla normativa esistente, sia con riguardo a generali principi di perizia e diligenza, e, quindi, che l’evento letale sia derivato dalla gravità e dalla repentinità dell’infarto cardiaco che ha colpito la vittima, e non da condotte colpevoli del medico, assolutamente non configurabili.Si premette, comunque, che sia la giurisprudenza che la dottrina hanno avuto non poche difficoltà a separare l’assenza di colpa nel reato omissivo improprio, come elemento psicologico, dalla insussistenza del nesso di causalità.Una prima difficoltà deriva dalla circostanza che la regola di equivalenza tra il cagionare e l’omettere di cui al 2° comma dell’art. 40 c.p. è stata dal nostro legislatore inquadrata sotto la rubrica relativa al rapporto di causalità.Altro problema è causato dalla conversione dell’omissione in commissione, e, quindi, a sua volta, causa dell’evento, quando l’omissione non è già di per se valorizzata come azione riprovevole da leggi chiaramente riferite al comportamento negativo dell’agente.Ragioni di coscienza sociale e di etica hanno determinato i giudici, quali interpreti delle leggi, a ritenere l’obbligo giuridico di cui al 2° comma dell’art. 40 c.p. quale regola per ogni atto di disvalore idoneo a produrre l’evento, tanto più nei casi di cui all’art. 589 e 590 c.p., dove sono in gioco i valori fondamentali della vita umana e della incolumità personale, garantiti dall’art. 32 Cost.Pur applicando gli orientamenti citati nella premessa di un particolare rigore nel determinare i comportamenti omissivi, che pongano in pericolo il diritto del singolo alla salute, e ritenendosi, non per semplice teoria, che l’individuazione di una omissione colpevole equivalente alla commissione del reato determina prevalentemente la sussistenza anche del nesso di causalità, fatti salvi i principi indicati dalle sezioni unite della Corte di Cassazione con la sentenza n. 30328 del 10/7/2002, con particolare riguardo al criterio della probabilità logica ed al giudizio controfattuale, ritiene questo Collegio che, nella specie, come esattamente ritenuto dal giudice del merito, alcuna colpa per omissione sia attribuibili al D.R., e di conseguenza non sussista nesso di causalità tra la condotta da lui tenuta e l’evento letale.Si è precisato che il ricorrente ha individuata la colpa omissiva dell’imputato in varie condotte, che, però, sinteticamente, si concentrano sul non avere egli fatto in modo che il C. fosse immediatamente ricoverato in ospedale, unico luogo dove poteva essere curata la sua grave patologia.La peculiarità della fattispecie rende più semplice esaminare sia il profilo della colpa che quello del nesso di causalità, peraltro strettamente connessi nei reati omissivi impropri per le ragioni anzidette.In ordine alla colpa, si osserva che nessuna imperizia può essere addebitata all’imputato, il quale, pur essendo medico generico, convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale, ha immediatamente diagnosticato non solo la malattia, indubbiamente molto frequente, ma anche la sua particolare gravità, procedendo all’esame elettrocardiografico subito dopo aver appreso i sintomicui soffriva il C.Ad analoghe conclusioni, pur se con motivazione più analitica, si deve pervenire per la negligenza, che costituisce l’argomento principale del ricorso.Il D.R., come risulta dalla sentenza di primo grado, basata su prove testimoniali di persone presenti nello studio, di cui una paziente, non portatrice di alcun singolo interesse, e quindi particolarmente attendibile, ha ripetutamente insistito con il paziente affinché si ricoverasse immediatamente in ospedale, ottenendone reiterati rifiuti, anche se non decisivi, in quanto il C., rientrato nella propria abitazione, ha subito riferito il parere medico di ricoverarsi subito in ospedale, ma dovendo essere accompagnato, progetto che non si realizzava perché egli cadeva al suolo subito dopo, per così dire fulminato dall’infarto.Il PM assume su due basi normative l’obbligo del medico di base di attivarsi in modo più risoluto, o chiamando direttamente l’autoambulanza ovvero accompagnando lui stesso in ospedale con la macchina l’ammalato.La prima norma ritenuta violata è l’art. 32 Cost. che, essendo di carattere programmatico e generale, non contiene alcuna specificazione riferibile al caso in esame.Indubbiamente quanto più è elevato il rischio che la malattia degeneri in un evento grave, tanto più il medico deve sia prospettare con chiarezza la situazione di pericolo al paziente ed insistere affinché egli si sottoponga alle cure adeguate, ma, come esattamente rilevato dal giudice di primo grado, tale insistenza non può sfociare in una azione impositiva contro la volontà della persona ammalata.Nella specie, tra l’altro, il PM ha censurato la condotta del medico di base per non avere chiamato l’autoambulanza ovvero per non aver egli stesso trasportato con la propria autovettura il C. in ospedale.Ma, al rifiuto opposto da quest’ultimo, dopo un prolungato tentativo di convincimento, solo un’azione violenta, nel senso di caricarlo a forza contro la sua volontà nell’autoambulanza ovvero nell’autovettura, avrebbe sortito l’effetto richiesto, e certamente, pur versando in pericolo di vita, il trattamento terapeutico, e, ancor meno, le modalità di trasporto, non potevano essere imposte contro la volontà del paziente.La seconda è il DPR n. 484/1996, e cioè l’Accordo collettivo per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, che, all’art. 1, attribuisce ai medici di medicina generale compiti di assistenza primaria, di continuità assistenziale, di emergenza sanitaria e di attività programmata per i servizi territoriali.Escluse le ultime due incombenze, che, con palese evidenza, non riguardano la fattispecie, va esaminato se il D.R., dopo aver indubbiamente svolto in maniera solerte e capace l’attività di assistenza primaria, abbia interrotto la continuità assistenziale.Ciò è assolutamente da escludere in quanto l’imputato ha indicato le cure e le modalità di esse da eseguire immediatamente, e che egl i non era in grado di prestare nel proprio ambulatorio, ha insistito in maniera petulante per l’immediato ricovero, ha seguito fin sulla porta l’ammalato che andava via (non lo ha semplicemente accompagnato, come ironicamente sostenuto dal ricorrente); e, se ben si esamina la motivazione della sentenza impugnata, aveva anche convinto il C., tanto che quest’ultimo, appena rientrato nella propria abitazione, posta accanto a quella dello studio del D.R., aveva riferito alla madre che secondo il medico doveva andare in Pronto Soccorso, ma non da solo (pag. 6).Infine, chiamato perché il C. si era accasciato al suolo, intervenne immediatamente, tentò di rianimarlo, chiamò col proprio cellulare l’ambulanza, dialogò con gli operatori intervenuti, che, comunque non potettero che accertare l’avvenuto decesso.Ne consegue che l’attribuire all’imputato l’omessa continuità assistenziale non trova alcun riscontro negli accertamenti istruttori riportati nella sentenza impugnata, ne la condotta suddescrita è contestata dal ricorrente, ma solo ritenuta insufficiente, mentre è logica la conclusione del GUP, secondo la quale il D.R. ha fatto tutto il possibile per assistere, nella sua qualità di medico di base, il C.Il ricorrente ha censurato la sentenza impugnata anche per non aver dato rilievo alla circostanza dell’assenza di un dissenso scritto espresso dalla vittima all’invito a ricoverarsi.Il dissenso scritto non ha alcuna incidenza sull’evento letale, in quanto è evidente che è solo un sistema di assicurazione per il medico, di avere invitato espressamente il malato al ricovero, da quest’ultimo rifiutato. In sede di procedimento penale, in cui il libero convincimento del giudice (art. 192 c.p.p.) non è sottoposto a rigidi schemi probatori, tanto da avere rilevanza anche gli indizi, se gravi, univoci e concordanti, non ha alcun rilievo se l’accertamento della volontà negativa del paziente, discutibile nella specie, per la manifestata successiva adesione nella propria abitazione, sia avvenuta a mezzo di prova testimoniale, ovvero a mezzo di prova scritta, essendo risultato ineccepibilmente, come adeguatamente e correttamente motivato nella sentenza di merito, dalle testimonianze della cliente C.L., e del padre dell’imputato, D.R. G., che l’imputato aveva detto al paziente che doveva immediatamente ricoverarsi, offrendosi di chiamare un’autoambulanza, e rivendo più volte un fermo rifiuto, pur mitigato dall’espressione di volere prima passare da casa.Ne consegue che il rifiuto scritto all’invito del medico ad eseguire una terapia necessaria o a sottoporsi ad un ricovero ospedaliero non è altro che un mezzo idoneo a meglio dimostrare che tale invito sia stato formulato, con precisazione della necessità dei detti interventi; ma, la prova di una condotta altrettanto risoluta da parte del medico ben può essere fornita diversamente, fermo restando, per le prove testimoniali, il doveroso vaglio all’attendibilità delle dichiarazioni sia sotto il profilo soggettivo che oggettivo.La previsione del consenso scritto nel Codice di deontologia medica non solo non è una norma cogente, ma ha la mera finalità di responsabilizzare il medico, il quale, se ha comunque adeguatamente informato il paziente, pur non ottenendo risposta scritta (che certamente non può essere imposta), non può ritenersi negligente.Nella specie, la concordanza tra le dichiarazioni dei testimoni, la sicura mancanza di alcun interesse in uno di essi, e la logica attendibilità dell’esposto svolgimento dei fatti, avendo l’imputato subito individuato e certificato per iscritto la grave malattia, sono stati giustamente ritenuti elementi di credibilità dal giudice di merito, n base al citato principio del libero convincimento di cui all’art. 192 c.p.p.Ne consegue che il GUP del Tribunale di Pordenone, applicando correttamente i principi di diritto in materia di reati omissivi impropri, e con motivazione logica e congrua, ha ritenuto che il D.R. ha fatto tutto il possibile, secondo i canoni della scienza medica, della perizia, e della diligenza, per fornire al C. la possibilità di evitare l’evento mortale, per cui nessuna colpa gli si può attribuire, e, comunque, secondo i principi espressi dalla sentenza a sezioni unite di questa Corte n. 30328 del 10/7/2002, non sussisterebbe neppure, sotto il profilo della probabilità logica, il nesso causale, stante il breve tempo intercorso tra la diagnosi della malattia, con relativa informativa della necessità del ricovero in ospedale al C., e il decesso di quest’ultimo, che, con ogni probabilità, si sarebbe comunque verificato prima che egli arrivasse in ospedale e gli fossero prestate le cure necessarie per il grave infarto cardiaco che lo aveva colpito.Il ricorso del pubblico ministero va, pertanto, rigettato, perché infondato.P.Q.M.
Partendo dal presupposto, che è tristemente sotto gli occhi di tutti, che i medici di medicina generale sono brutalizzati da dirigenti, utenza, magistrati eccetera, che i sindacati ufficiali poco o nulla hanno fatto in questi anni per tutelare le ultime ruote del carro (i medici di continuità assistenziale e i medici di medicina generale con 4 assistiti in tutto), noi proponiamo:
Rischia una condanna penale per rifiuto d’atti d’ufficio la guardia medica che dirotta il paziente al 118 senza averlo prima visitato. Lo ha deciso la sesta sezione penale della cassazione nella sentenza n.35344 depositata l’11 ottobre 2008. Questi i fatti: una guardia medica contattata telefonicamente per due volte dai familiari di un’ anziana ammalata tetraplegica per un’ostruzione del catetere, si era limitato a sollecitare l’intervento del 118 adducendo la motivazione di essere sprovvisto del set sterile necessario per l’operazione di sostituzione del catetere. Il 118 era intervenuto per trasferirla in un ospedale, ma il marito della paziente aveva bloccato l’operazione perché la donna era inserita in un programma di assistenza domiciliare. Per risolvere la situazione i familiari hanno dovuto ricorrere privatamente all’intervento di un infermiere professionale. Di qui la denuncia contro il medico reticente. Gli ermellini hanno ricordato che l’urgenza dell’intervento, specie in campo sanitario, va apprezzata con riferimento al pregiudizio, anche potenziale e non necessariamente irreparabile che può comunque derivare al paziente dalla mancata o tardiva assistenza sollecitata. Pertanto, la pronuncia ha confermato la condanna ex art. 328 codice penale nei confronti della guardia medica “per avere rifiutato indebitamente l’intervento domiciliare per sostituire il catetere urinario, che era ostruito, ad una paziente tetraplegica impossibilitata alla minzione da circa 12 ore”. Il dottore dopo la condanna da parte dei giudici di merito, era ricorso in Cassazione perché il collegio giudicante non aveva tenuto conto della “reale ragione per la quale aveva consigliato di ospedalizzare la paziente”, ovvero la mancanza di strumenti sterili presso l’ambulatorio. Il terzo grado di giudizio però ha continuato a dare torto al medico, in quanto il mancato intervento presso l’abitazione dell’anziana configura “un vero e proprio rifiuto d’atti d’ufficio”,considerato che il medico , in maniera aprioristica ed irresponsabile, non pose a disposizione della paziente la propria professionalità, non effettuò alcuna valutazione sulla necessità eventuale di apprestare le necessarie cure e si limitò a suggerire l’opportunità di richiedere l’intervento del 118. Nelle conclusioni la suprema corte richiama esplicitamente le responsabilità di tutti i medici:”è dovere imprescindibile del medico prestare la propria opera per fronteggiare e alleviare lo stato di sofferenza dell’ammalato, non essendo tollerabile che costui venga lasciato soffrire con pericolo di ulteriori complicazioni.
RISULTATO:UNA F.I.C.A.ta!
